Wirbelkörperfrakturen treten häufig auf und entstehen meistens aufgrund einer Osteoporose. Die wichtigste Differentialdiagnose sind Knochenmetastasen. Radiologisch lassen sich diese beiden Krankheitsbilder nicht immer zuverlässig trennen. Es gibt aber typische Zeichen, die bei der Differentialdiagnose helfen.
MRT
Die Magnetresonanztomografie ist die sensitivste Methode zum Nachweis von Metastasen. Sie ist sensitiver, als die Knochenszintigrafie und die PET.
| Bildgebung | osteoporotisch | suspekt |
|---|---|---|
| Morphologie | Fluid sign, inkomplett, inhomogen | rundlich, komplett, homogen |
| Kortikalis | Keine Überschreitung | Überschreitung, paravertebrales Weichteilplus |
| Weitere Herde | möglich | häufig |
| Signalabfall In-/Opposed-Phase | > 20% | < 20% |
| DWI | keine Einschränkung | signalreiche DWI *und* signalarme ADC-Map |
Einschränkungen
Häufig zeigen frische Brüche eine kräftige ödemartige Signalanhebung ohne Fluid sign. Dann ist eine Differenzierung erst nach 4-8 Wochen über den Verlauf möglich.
Wegen der derzeit noch schwierigen Technik ist der Nutzen der Diffusionswichtung im Bereich der LWS umstritten.
In der T1 mit Kontrastmittel und ohne Fettsättigung zeigen Osteolysen eine geringe Kontrastmittelaufnahme. Das Signal bleibt jedoch schwächer, als das des normalen Fettmarkes.
Röntgen
Die Orientierungshilfe der SSK empfiehlt Röntgenbilder der Lendenwirbelsäule nur noch bei speziellen Fragestellungen:
- Schmerzen mit Warnsymptomen (Alter: <20J >55J, neurologisches Defizit, Tumorerkrankung, Unwohlsein, HIV, Gewichtsverlust, intravenöser Drogenkonsum, Kortison)
- Weiterführende Diagnostik bei bei V.a. Morbus Bechterew bzw. Spondylitis ankylosans
Bei akuten und auch bei chronischen Rückenschmerzen ohne Warnsymptome ist ein Röntgenbild laut SSK *nicht indiziert*.
Es gibt drei typische Zeichen einer Osteolyse im Röntgenbild:
- fehlender Pedikel (siehe Bild)
- Tranzparenzsteigerung
- Zerstörung der Kortikalis
Die auf den ersten Blick unscheinbaren Veränderungen im Röntgenbild täuschen. Bei dem Fall auf dem Bild handelte es sich um einen faustgroßen Tumor, der den Spinalkanal weitgehend verlegte. Bei gründlicher Betrachtung fällt zusätzlich auf, dass der rechte Processus transversus komplett fehlt bzw. destruiert wurde.
CT
Der Stellenwert der CT bei der Wirbelsäulendiagnostik nimmt ab. Meines Erachtens handelt es sich bei der CT der LWS nur noch um ein Alternativverfahren, wenn ein MRT nicht verfügbar ist.
Zeichen für eine Gutartigkeit sind:
- Verdichtung der Trabekel
- Mehrere Frakturen
Suspekte Veränderungen im CT sind:
- Tranzparenzsteigerung der Trabekel nahe der Fraktur
- Überschreitung der Kortikalis
- Weitere Herde
Primarius
Knochenmetastasen können bei einer Vielzahl von Krebserkrankungen auftreten. Am häufigsten treten sie bei diesen fünf Krebsarten auf:
- Schilddrüse
- Prostata
- Niere
- Brust
- Lunge
Take Home Message
- Das Fluid Sign spricht für eine osteoporotische Fraktur.
- Ein paravertebrales Weichteilplus spricht für ein Malignom.
- Im AP Röntgenbild muss immer geprüft werden, ob alle Pedikel sichtbar sind.